Marcel Gottofrey – Retraité

Assurance-maladie (LAMal)

Assurance-maladie (LAMal) – Reprise d'une activité professionnelle¹ après une plus ou moins longue interruption: l'exclusion de l'assurance-accidents de votre police d'assurance-maladie ne se fait pas automatiquement!

Vous voudrez dès lors considérer attentivement la teneur de l'art. 11 OAMal²:

1. La suspension de la couverture des accidents, prévue à l’art. 8 de la loi³, a lieu sur demande écrite de l’assuré et déploie ses effets au plus tôt le premier jour du mois qui suit cette demande.

2. Avant la fin des rapports de travail, du droit à l’indemnité de chômage ou de la couverture des accidents non professionnels, l’employeur ou l’assurance-chômage informent l’assuré par écrit qu’il doit indiquer à l’assureur-maladie le moment où cesse la couverture des accidents. L’assuré doit faire cette communication à l’assureur-maladie dans le mois qui suit l’information donnée par l’employeur ou l’assurance-chômage.

30.11.2023 – Contribution inspirée d'une discussion avec des internautes.

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¹ En cas d'activité partielle de moins de 8 heures par semaine, et après que vous avez signalé à temps votre reprise d'activité professionnelle à votre caisse-maladie, vous resterez toutefois assuré auprès du même assureur-maladie pour les accidents non professionnels uniquement.

² Ordonnance sur l'assurance-maladie.

³ Loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal).

Assurance-maladie (LAMal) – Mode de calcul de la participation de 10% aux frais de traitement (max. 700.00 par année)

La participation aux frais de traitement facturée par votre caisse-maladie représente les 10% du montant de la facture, sauf quand la franchise annuelle ordinaire de 300.00 n'est pas ou n'est encore pas payée dans son intégralité (ad art. 64, al. 1 et 2, LAMal¹). Et voilà ce que cela donne pour une facture de 187.00 et pour un solde de franchise de 7.30 à payer pour l'année 2022:

(187.00 ./. 7.30) x 10 = 17.97 arrondi à 17.95

             100

09.11.2023 – Contribution inspirée de la vérification d'un décompte de prestations émanant d'une caisse-maladie.

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¹ Loi fédérale sur l'assurance-maladie.

Assurance-maladie (LAMal¹) – Une caisse-maladie meilleur marché? Non merci!

Et pour quelles raisons?

– Parce que les prestations du nouvel assureur, considérées dans leur globalité, ne seront pas forcément meilleures.

– Et, en ma qualité de retraité, je tiens à rester assuré auprès de la même caisse-maladie, tant pour l'assurance de base (LAMal) que pour les assurances complémentaires régies, elles, par la LCA². D'ailleurs, comme vous le savez, la souscription d'assurances complémentaires est subordonnée à la production d'un questionnaire sur l'état de santé. Par ailleurs l'assureur peut aussi exiger un rapport médical voire un examen médical plus ou moins étendu, ce qui ne devrait toutefois pas constituer un grand problème pour les jeunes gens au bénéfice d'un bon état de santé.

12.10.2023

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¹ Loi fédérale sur l'assurance-maladie.

² Loi fédérale sur le contrat d'assurance.

Assurance-maladie (LAMal) – Caisse-maladie – Augmentation des primes en vue au 1^er janvier 2024: Les franchises dites à option figurent parmi les meilleurs moyens d'optimisation des primes

Impossible d'échapper à l'éternel refrain automnal: "On" nous recommande d'optimiser nos primes!

Cela étant, et compte tenu de facteurs tant objectifs que subjectifs, j'estime que le passage de la franchise annuelle ordinaire¹ (CHF 300.00) à la franchise annuelle à option² (CHF 500.00, CHF 1'000.00, CHF 1'500.00, CHF 2'000.00 et CHF 2'500.00) constitue l'unique moyen d'économie (d'optimisation) que je puisse raisonnablement vous recommander, et avant tout aux assurés disposant de liquidités en suffisance et à long terme.

01.10.2023

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¹ Art. 103, al. 1, OAMal – Ordonnance sur l'assurance-maladie.

² Art. 93, al. 1, OAMal.

Assurance-maladie (LAMal) – Retraite anticipée/retraite ou taux d'occupation fortement réduit: assurance-accidents

Ceux qui ont cessé leur activité lucrative et qui par conséquent ne sont plus soumis à l'assurance-accidents obligatoire selon la LAA¹ doivent en informer sans délai leur caisse-maladie (ad art. 8, 9 et 10 LAMal²) car la suspension de la couverture du risque accident ne se justifie plus.

Et la même obligation incombe également à ceux qui ont réduit fortement leur taux d'occupation et qui ne bénéficient de ce fait plus de la couverture des accidents non professionnels (ad art. 10, al. 1, LAMal).

13.09.2023

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¹ Loi fédérale sur l'assurance-accidents.

² Loi fédérale sur l'assurance-maladie.

Assurance-maladie (LAMal) – Changement de caisse-maladie: réfléchissez bien et ne précipitez rien!

Et cette recommandation vaut surtout si vous bénéficiez d'assurances dites complémentaires¹ et dont les délais de résiliation ne sont généralement pas les mêmes que pour l'assurance-maladie de base (LAMal²). Par ailleurs, pour des raisons d'ordre pratique notamment, il est préférable d'être assuré auprès de la même caisse-maladie pour la "base" et les "complémentaires".

09.09.2023

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¹ Lesdites assurances complémentaires, conclues à titre facultatif, sont régies par la LCA (Loi fédérale sur le contrat d'assurance).

² Loi fédérale sur l'assurance-maladie.

Quiz n° 40 – Résolu – Thème: Assurance-maladie (LAMal¹) – Au sujet de la carte européenne d'assurance-maladie

"En cas d'urgence médicale survenant lors d'un séjour temporaire² dans un pays de l'UE ou de l'AELE, la carte européenne d'assurance-maladie vaut comme attestation d'assurance auprès de la plupart des hôpitaux et des cabinets médicaux. Raison pour laquelle il est impératif de toujours la porter sur soi. Vrai ou faux?"

Solution: Vrai! Elle vaut effectivement comme garantie (caution) en cas d'urgence médicale survenant à l'étranger lors d'un séjour bref ou prolongé. Et le droit aux soins médicaux nécessaires en tel cas est régi notamment par les alinéas 1 et 2 de l'art. 36 OAMal³:

"Art. 36 Prestations à l’étranger

1. Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l’étranger sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins lorsqu’elles ne peuvent être fournies en Suisse.

2. L’assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d’urgence à l’étranger. Il y a urgence lorsque l’assuré, qui séjourne temporairement à l’étranger, a besoin d’un traitement médical et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié. Il n’y a pas d’urgence lorsque l’assuré se rend à l’étranger dans le but de suivre ce traitement.

[...]."

Pour tout complément d'information au sujet de tout ce qui précède, votre assureur-maladie est en mesure de vous éclairer en conséquence.

16.08.2023 – Quiz du 02.08.2023 – inspiré de mon adage: "On ne peut tout savoir mais on devrait s'informer sur tout!"

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¹ Loi fédérale sur l'assurance-maladie.

² Notamment pour raison de vacances.

³ Ordonnance sur l'assurance-maladie.

Quiz n° 8 – Résolu – Thème: Assurance-maladie (LAMal¹): participation aux frais (10 %)

"Les assurés qui en lieu et place de la franchise annuelle ordinaire de 300 francs optent pour une franchise annuelle de 2'500 francs sont, en toute logique, dispensés de s'acquitter de la participation aux frais de 10 %. Vrai ou faux?"

Solution: faux! Car dès que la franchise ordinaire (300 francs) ou à option (500, 1000, 1500, 2000 ou 2500 francs) a été payée intégralement, et en vertu de l'art. 64, al. 1, 2 et 8 ("notion de solidarité"), LAMal, l'assuré adulte doit, à partir ce moment-là, soit pour tous les traitement subséquents dont il bénéficie(ra), s'acquitter de la participation aux frais de 10 %, mais au maximum 700 francs par année civile.

Par ailleurs, et à moins d'une absolue nécessité médicale, le médicament original prescrit par le médecin en lieu et place d'un générique peut être soumis à une participation aux frais de 20 % (art. 38a, al. 1, OPAS²).

14.09.2022 – Quiz n° 8 du 07.09.2022 Inspiré de mon adage: "On ne peut tout savoir mais on devrait s'informer sur tout!"

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¹ Loi fédérale sur l'assurance-maladie.

² Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins.

Contribution aux frais de séjour hospitalier – art. 104 OAMal

Et voici ce que dit cet art. 104 de l'ordonnance fédérale sur l'assurance-maladie:

1. La contribution journalière aux frais de séjour hospitalier prévue à l’art. 64, al. 5, de la loi (LAMal¹) se monte à 15 francs. [...].

2. Sont exemptés de ladite contribution:

a. Les enfants au sens de l’art. 61, al. 3, de la loi;

b. Les jeunes adultes, au sens de l’art. 61, al. 3, de la loi, qui sont en formation;

c. Les femmes exemptées de la participation aux coûts en vertu de l’art. 64, al. 7, de la loi.

07.03.2022 – Inspiré d'une réponse donnée à une question relative à un décompte de prestations de l'assureur-maladie.

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¹ Loi fédérale sur l'assurance-maladie.

Changement d'assureur-maladie au 1er janvier 2022: Rappel

Notez bien que l’assuré en retard de paiement ne peut changer d’assureur tant qu’il n’a pas payé intégralement les primes et les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite.

N.B.: Pour une résiliation de votre contrat à fin décembre, votre lettre de résiliation envoyée sous pli recommandé, et accompagnée obligatoirement de l'attestation de votre nouvel assureur-maladie, devra être réceptionnée par votre assureur-maladie actuel au plus tard le lundi 30 novembre 2021. Mais il est vivement conseillé de ne pas l'envoyer au dernier moment. Et il est déjà arrivé que l'assureur reçoive des lettres de résiliation non signées... Une vigilance accrue est dès lors de mise!

Franchises à option (art. 93 OAMal – Ordonnance sur l'assurance-maladie)

En dépit des rabais alléchants pouvant être octroyés, lesdites franchises à option (CHF 500.00, CHF 1'000.00, CHF 1'500.00, CHF 2'000.00 et CHF 2'500.00) s'adressent avant tout aux assurés qui disposent de liquidités en permanence et en suffisance. Rappelons au passage que la franchise ordinaire (art. 103, al. 1, OAMal) s'élève à CHF 300.00.

Et vous trouverez in fine de cette contribution d'autres considérations sur l'assurance-maladie.

19.11.2021

Assurance-maladie: certificats et primes mensuelles pour l'année 2022

Probablement comme vous, je viens de recevoir les nouveaux certificats d'assurance et primes valables à compter du 1er janvier 2022.

Lesdits certificats font aussi mention des nouvelles conditions générales d'assurance (CGA) applicables dès le 01.01.2022 aux assurances complémentaires lesquelles sont en effet régies non par la LAMal¹ mais par la LCA². Dès lors, je vous suggère de solliciter auprès de votre assureur-maladie, et si possible sous forme "papier", les nouvelles versions desdites CGA.

26.10.2021

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¹ Loi fédérale sur l'assurance-maladie. Ladite loi n'est applicable qu'aux prestations dites de base.

^2. Loi fédérale sur le contrat d'assurance. Sa révision partielle tout en profondeur entrera justement en vigueur le 01.01.2022.

Médecines complémentaires (art. 118a Cst.)

Les médecines alternatives ou complémentaires ont le vent en poupe, et leur prise en compte est même dûment inscrite, avec entrée en vigueur le 17 mai 2009, dans la Constitution fédérale de la Confédération suisse (Cst.).

En vertu notamment de l'art. 35a OAMal, les prestations en médecines complémentaires suivantes sont prises en charges par l'assurance obligatoire des soins (AOS): la médecine anthroposophique, la médecine traditionnelle chinoise, l'homéopathie et la phytothérapie, pour autant qu'elles soient administrées par un médecin bénéficiant de compétences certifiées en la matière.

Et pour pouvoir bénéficier d'autres prestations (élargies) en rapport avec lesdites médecines alternatives ou complémentaires, il est par contre nécessaire d'être au bénéfice d'une assurance complémentaire selon la LCA¹.

26.05.2021

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¹ Loi fédérale sur le contrat d'assurance, du 2 avril 1908. Et pour souscrire à une assurance complémentaire, il est, comme pour un contrat d'assurance-vie, requis de compléter un questionnaire concernant votre état de santé. En outre, l'assureur peut exiger que vous vous soumettiez à un examen médical auprès du médecin de votre choix.

Art. 3, al. 1, LPGA: définition de la maladie (son lien avec la Covid-19)

C'est la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) qui pour ainsi dire "chapeaute" l'ensemble des assurances sociales et qui en livre les principales définitions dont celle de la maladie:

Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.

Dès lors, en vertu de l'art. 1a, al. 2, lit. a, LAMal, une atteinte à la santé causée par la Covid-19 constitue également une maladie dont les frais de traitement doivent être pris en charge par l'assurance-maladie de base, déduction faite de la franchise ainsi que de la participation aux coûts.

12.03.2021

Carte d'assuré (art. 42a LAMal) – votre certificat d’assurance-maladie

Ayez-la toujours à portée de main, que ce soit en Suisse, au Liechtenstein, ou lors de vos déplacements dans les pays de l'UE et de l'AELE.

Par ailleurs, ladite carte d'assuré est en principe pourvue d'un numéro de téléphone qui vous permet, en cas d'urgence, de bénéficier d'une assistance voire de conseils médicaux. Et cette fort utile prestation de service est valable dans le monde entier (veuillez vérifier tout cela!), raison aussi pour laquelle votre carte d'assuré doit vous accompagner absolument partout.

Rappelons encore que votre carte d'assuré vous permet de vous procurer en pharmacie les médicaments prescrits par votre médecin. De plus, elle s'avère indispensable lors d'une hospitalisation, qu'elle soit ambulatoire ou stationnaire.

En cas de perte ou de vol de la carte, il vous incombe de la faire remplacer immédiatement par une nouvelle.

19.12.2020

Assurance-maladie (assurance obligatoire des soins – LAMal)

Préambule

Un jour, vers la fin des années quatre-vingt, travaillant pour le compte d'une grande Société mutuelle suisse d'assurance sur la vie, je m'étais rendu chez un jeune couple, dans la trentaine, pour lui suggérer de s'assurer enfin auprès d'une caisse-maladie ou alors de conclure un contrat d'assurance-maladie privé. En effet, mon employeur, en sa qualité d'assureur privé, agissait aussi, et de plein droit, en tant qu'assureur-maladie. En ce temps-là, l'obligation générale – sur le plan fédéral – de s'assurer contre la maladie n'avait encore pas cours. Toutefois, les cantons avaient la compétence de légiférer dans le domaine de l'assurance-maladie, en la rendant partiellement ou même totalement obligatoire. Finalement, après d'intenses luttes sur le plan politique, la LAMal (Loi fédérale sur l'assurance-maladie) est entrée en vigueur le 1er janvier 1996, et l'ancienne loi LAMA (Loi sur l'assurance-maladie) a dès lors été abrogée.

L'assurance de base selon la LAMal

C'est dans notre Constitution fédérale de la Confédération suisse (Cst.) que vous trouverez "l'ossature" de notre système de santé, soit aux art. 117 à 120, dont voici les intitulés des articles essentiels: Assurance-maladie et assurance-accidents (art. 117), soins médicaux de base (art. 117a), médecines complémentaires (art. 118a) ainsi que la médecine de la transplantation (art. 119a).

"Notre Constitution fédérale de la Confédération suisse est pareille à la racine d'un arbre ; invisible ou presque, elle est même quelque peu "boudée" par le grand public, et pourtant elle est bien là et c'est elle – vivante – qui de sa "sève" nourrit le gigantesque arbre de toutes les lois ainsi que de toutes celles dites spéciales." (M. G.)

Et voici ce que dit notre Constitution au sujet des soins médicaux de base (art. 117a, al. 1, Cst.):

"Dans les limites de leurs compétences respectives, la Confédération et les cantons veillent à ce que chacun ait accès à des soins médicaux de base suffisants et de qualité. Ils reconnaissent la médecine de famille comme une composante essentielle des soins médicaux de base et l'encouragent."

Et en vertu de l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Ces prestations comprennent, notamment, les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par: des médecins, des chiropraticiens, des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien. Cette énumération est non exhaustive. Il y a encore lieu d'évoquer le droit aux mesures de prévention que vous trouverez à l'art. 26 LAMal.

Les assurances complémentaires (LCA)

C'est grâce aux assurances dites complémentaires que vous pouvez, à votre guise, et selon vos "goûts", étoffer votre prévoyance en matière de santé. Les prestataires de services présents sur le marché respectivement sur l'ensemble du territoire suisse proposent toute une palette d'assurances complémentaires, et ce pour tous les budgets. L'admission en matière d'assurances complémentaires se pratique de la même manière que pour une assurance-vie, soit en vertu des dispositions de la LCA (Loi fédérale sur le contrat d'assurance) relevant de l'assurance des personnes. Notez encore que la révision partielle tout en profondeur de la LCA entrera en vigueur le 1er janvier 2022.

Recommandation: Si le budget de tout un chacun ne permet pas de s'assurer en division privée (hospitalisation), il est  néanmoins vivement recommandé de souscrire à ce que l'on nomme communément les petites complémentaires. Pour ne prendre qu'un seul exemple: l'assurance complémentaire qui permet une hospitalisation en division commune dans toute la Suisse, et non uniquement dans le canton de domicile.

Les primes (art. 61 LAMal)

Le paiement des primes périodiques constitue votre prestation en votre qualité d'assuré(e). Qu'il s'agisse d'une assurance obligatoire ou facultative, "l'idée d'assurance" ne peut reposer que sur la mutualité ("auf Gegenseitigkeit"). Vous pouvez bien entendu aussi vous référer à l'art. 61 LAMal ainsi qu'aux conditions générales d'assurance (CGA) faisant partie intégrante de votre contrat. Les conditions générales d'assurance (CGA) répondent généralement en grande partie aux questions qu'en toute légitimité vous pourriez vous poser.

Participation aux coûts (art. 64 LAMal & art. 103 OAMal)

En vertu de l'adage "L'assurance ne rembourse pas; elle indemnise", tout un chacun est soumis au paiement de la franchise (au minimum toutefois 300.00) ainsi qu'à la participation aux coûts de 10 %.

Les franchises à option, dont les montants sont revus périodiquement et adaptés par le Conseil fédéral, peuvent constituer une alternative intéressante pour les assurés "liquides", soit pour ceux qui disposent d'un compte bancaire ou postal confortable (bien fourni), duquel pourrait être prélevée "en tout temps", c'est-à-dire sans préavis, une somme d'argent pouvant s'élever à plusieurs milliers de francs.

Subsides (art. 65 LAMal) – réduction des primes

Même si vous ne vous sentez pas forcément concerné par un éventuel droit aux subsides, il vaut tout de même pour vous la peine de vérifier si, le cas échéant, vous pourriez tout de même en bénéficier. Dans la négative, ou si votre situation constitue ce que l'on appelle un "cas limite", ce n'est peut-être que partie remise. Une retraite ordinaire (AVS) ou anticipée peut éventuellement vous ouvrir un droit à de tels subsides.

Conclusion

Par ailleurs, il convient de mentionner que les assureurs-maladie transmettent périodiquement à leurs assurés une sorte de "magazine" contenant une kyrielle d'informations et conseils utiles. L'un des "cahiers" parus au cours de l'année écoulée par l'une de nos caisses-maladie suisses émettait notamment de bienveillantes recommandations quant à la prise adéquate des médicaments. Il vaut la peine de parcourir de telles informations et de s'attarder quelque peu sur l'une ou l'autre des rubriques proposées. Et il n'en résulte que du bénéfice.

N.B.: La présente contribution, ne fait qu'effleurer un domaine beaucoup plus vaste et complexe qu'on ne le pense généralement. Dès lors, si ces quelques lignes ne répondent pas à toutes vos questions ou interrogations, laissez-vous conseiller par l'agence qui s'occupe de votre dossier ou par un conseiller agréé par la FINMA.

01.03.2020 – Contribution remaniée/révisée le 19.11.2021. Et elle figurera toujours in fine de cette rubrique consacrée à l'assurance-maladie.